Augenerkrankungen

Glaukom (Grüner Star)

PD Dr. med. Karl-Georg Schmidt

Definition

Der grüner Star (Glaukom), eine Erkrankung des Sehnervs, ist eine der häufigsten Erblindungsursachen in den Industrienationen. Das Glaukom verläuft meist schmerzlos, schleichend und anfangs unmerklich. Charakteristisch ist ein kontinuierlicher, unwiederbringlicher Verlust von Sehnervenfasern. Diese Nervenfasern sind für die Weiterleitung der Sehreize zum Gehirn verantwortlich. Je mehr Nervenfasern untergehen, umso weniger Sehreize erhält das Gehirn vom Auge zur Bildverarbeitung. Als Folge entstehen charakteristische Gesichtsfeldausfälle, die unbehandelt zur Erblindung führen. Dieser Verlust von Sehnervenfasern ist am Sehnervenkopf (Papille) im fortgeschrittenen Stadium als zunehmende Aushöhlung (Exkavation) erkennbar.

Papilla normale (a sinistra)
Papilla glaucomatosa (a destra)

Anatomie

Anatomisch werden Offenwinkel- und Engwinkel-Glaukome unterschieden. Diese Einteilung basiert auf dem Winkel zwischen Hornhautrückfläche und Irisvorderfläche. Im so genannten Kammerwinkel befindet sich das Trabekelwerk, durch das das Kammerwasser das Auge über den Schlemm-Kanal verlässt.
Offenwinkelglaukome sind weit häufiger und verlaufen meist über viele Jahre, sind schmerzfrei und bleiben daher häufig unbemerkt, während die selteneren Engwinkelglaukome zum schmerzhaften Glaukomanfall führen können, bei dem unbehandelt innerhalb kurzer Zeit eine Erblindung droht.

Weitergehende Informationen
Weitergehende Informationen können Sie unserer Website, den unten aufgeführten Weblinks und Literaturhinweisen entnehmen.


Häufigkeit
In der Schweiz ist das Glaukom eine der häufigsten Erblindungsursachen. Zwei von hundert Personen ab 40 Jahren erkranken am grünen Star, 50.000 Schweizer leiden nachweislich an einem durch erhöhten Augeninnendruck verursachten Glaukom, 10 Prozent davon droht die Erblindung. Patienten mit Glaukom bei normalem Augeninnendruck (Normaldruckglaukom, ca. 30 – 45% aller Glaukome) sind in dieser Untersuchung nicht erfasst. Die Schweizerische Ophthalmologische Gesellschaft (SOG) weist darauf hin, dass die Dunkelziffer in diesem Bereich sehr hoch ist. Es wird davon ausgegangen, dass in der Schweiz insgesamt etwa 100.000 Menschen von einem Glaukom betroffen sind.

Augeninnendruck
Im Ziliarkörper des Auges wird das Kammerwasser produziert und an die hintere Augenkammer des Auges abgegeben. Es gelangt durch die Pupille in die vordere Augenkammer und fließt durch das Trabekelwerk über den Schlemm-Kanal ab. Das Verhältnis von Kammerwasserproduktion zu Kammerwasserabfluss bestimmt den Augeninnendruck.
Der normale Augeninnendruck liegt zwischen 10 und 21 mm Hg, Schwankungen im Tagesverlauf um bis zu 5 mm Hg sind normal. Der Augeninnendruck steigt bei Europäern mit dem Alter an.

Ursachen
Eine Ursache für das Offenwinkelglaukom ist eine chronische Durchblutungsstörung des Sehnervs, die häufig durch einen erhöhten Augeninnendruck hervorgerufen wird. Ursache eines erhöhten Augeninnendruckes ist eine Störung des Kammerwasserabflusses aus der vorderen Augenkammer. Dadurch ergibt sich eine Druckerhöhung im Auge die zu einem erhöhten Druck auf die empfindlichen Sehnervenfasern führt. Der Sehnervenkopf, die Stelle, an der alle Nervenfasern der Netzhaut zusammenlaufen und das Auge in Richtung Gehirn verlassen, ist besonders sensibel. Werden die Nervenfasern an dieser Stelle nicht mehr genügend mit Sauerstoff und anderen Nährstoffen versorgt, sterben diese bei entsprechend langer Unterversorgung ab.
Bei ausreichender Durchblutung der Gefäße des Sehnervenkopfes kann ein höherer Augeninnendruck toleriert werden, bei niedriger Durchblutung kann bereits ein niedriger Augeninnendruck zum Fortschreiten eines Glaukoms führen (Normaldruckglaukom). Besonders ungünstig ist die Verbindung aus hohem Augeninnendruck und niedriger Durchblutung des Sehnervenkopfes. Da sowohl Augeninnendruck als auch Durchblutung schwanken können, ist sowohl der absolute Wert beider Parameter als auch die Dauer ungünstiger Druck- bzw. Durchblutungsverhältnisse von Bedeutung.

Alle Bedingungen, die einerseits zu erhöhtem Augeninnendruck oder andererseits zu reduzierter Durchblutung des Sehnervenkopfes beitragen, können also ein Glaukom verursachen. Zu den ersteren zählen vor allem Störungen in der Funktion des Trabekelwerks, der (zu) niedrige Blutdruck oder der überbehandelte Bluthochdruck und andere Erkrankungen, die die Durchblutung einschränken (Arteriosklerose, Herzrhythmusstörungen, Diabetes mellitus etc).
Insbesondere Phasen zu starker nächtlicher Blutdruckabsenkung können hier zu einer Verschlechterung der Erkrankung beitragen.
Neurodegeneration und oxidativer Stress beeinflussen zusätzlich das Krankheitsgeschehen.

Die individuelle Kombinationen dieser Faktoren definiert die kritische Schwelle, die das Fortschreiten des Glaukoms bestimmt.

Die Schädigung des Sehnervs beim Glaukom, sichtbar an einer charakteristischen Aushöhlung des Sehnervenkopfes, betrifft zuerst die Nervenfasern der mittleren Netzhautperipherie und schreitet langsam zum Zentrum hin fort. Sind etwa 70% der Nervenfasern betroffen, bilden sich bogenförmige Gesichtsfeldeinschränkungen im mittleren Gesichtsfeld aus, die selbst im fortgeschrittenen Stadium vom Patienten oft nicht wahrgenommen werden.

Der Augeninnendruck kann mit unterschiedlichen Methoden erfasst werden (Applanationstonometrie nach Goldmann, Pneumotonometrie). Dabei wird die Kraft gemessen, die für eine definierte Abplattung (mechanisch oder per Luftstoß) der – zuvor medikamentös betäubten – Hornhaut erforderlich ist. Das Messergebnis wird von der Hornhautdicke des Patienten beeinflusst. Bei einer dickeren Hornhaut werden höhere Werte, bei einer dünneren Hornhaut niedrigere Werte als tatsächlich vorhanden gemessen. Daher ist eine zusätzliche Messung der Hornhautdicke erforderlich, der tatsächliche Augeninnendruck muss über einen entsprechenden hornhautspezifischen Korrekturfaktur aus den Rohdaten der gemessenen Druckwerte errechnet werden. Da der Augeninnendruck im Tagesverlauf schwankt, können mehrere, über den Tag und ggf. die Nacht verteilte Messungen erforderlich sein (Tages- und Nachtdruckprofil).

Die alleinige Messung des Augeninnendruckes genügt weder für Diagnosestellung bzw. -ausschluss noch zur Verlaufsbeurteilung. Folgende zusätzliche Untersuchungen sind ergänzend erforderlich:

Messung der Durchblutung des Sehnervs
Messung und Beurteilung des Augenhintergrundes im dreidimensionalen Bild: Das Ausmaß der Schädigung des Sehnervens wird anhand der Größe und Form der Aushöhlung des Sehnervenkopfes bestimmt. Der eigentliche Wert dieser Untersuchungen liegt in der reproduzierbaren Verlaufsuntersuchung, die eine frühzeitige Therapieanpassung ermöglicht
Gesichtsfelduntersuchung: Gesucht wird nach charakteristischen, bogenförmigen (glaukomtypischen) Ausfällen
Primäre Offenwinkelglaukome

Als primäre Offenwinkelglaukome werden Offenwinkelglaukome bezeichnet, die nicht als Folge einer anderen Augenerkrankung auftreten.

Primär chronisches Offenwinkelglaukom

Das primär chronisches Offenwinkelglaukom ist die häufigste Form des Glaukoms. Typischerweise tritt es ab dem 40. Lebensjahr auf, kann aber schon früher beginnen. Familiäre Häufung, also eine veranlagungsbedingte (genetische) Komponente, ist bekannt. Bei dieser Form des Glaukoms kommt es zu einer Abflussbehinderung direkt im Abflussbereich des Kammerwinkels durch degenerative Veränderungen. Der Druck im Augapfel erhöht sich langsam über Jahre, der Patient hat in der Regel keine Beschwerden.

Eine besondere Form des primär chronischen Offenwinkelglaukoms ist das Normaldruckglaukom. Hier tritt eine fortschreitende Sehnervenschädigung trotz überwiegend normaler Augeninnendruckwerte auf. Durch verschiedene Faktoren wird die lokale Durchblutung am Sehnervenkopf so eingeschränkt, dass die Sehnervenfasern ebenfalls geschädigt werden.


Angeborenes (juveniles, kongenitales) Glaukom
Durch Entwicklungsstörungen des Kammerwinkels während der Embryonalzeit kommt es zu einer Abflussstörung des Kammerwassers. Dies kann in Kombination mit anderen Fehlbildungen des Körpers auftreten. Der erhöhte Augeninnendruck kann zu einer ein- oder beidseitigen Vergrößerung des Augapfels führen. Bei Verdacht auf ein angeborenes Glaukom muss frühzeitig eine Untersuchung, Augeninnendruckmessung und ggf. rechtzeitige Operation durchgeführt werden, um eine Schädigung des Sehnervs zu verhindern.

Sekundäre Offenwinkelglaukome
Entstehen Offenwinkelglaukome als Folge anderer Erkrankungen, spricht man von sekundären Offenwinkelglaukomen. Dies ist der Fall bei Verletzungen oder Entzündungen des Auges, intraokularen Tumoren, bei Gefäßneubildungen im Kammerwinkel z.B. infolge eines Diabetes mellitus oder bei entsprechend veranlagten Menschen nach Einnahme bestimmter Medikamente (z.B. Kortison), sog. Steroid-Respondern.

Engwinkelglaukom
Das Engwinkelglaukom entsteht durch eine Abflussstörung des Kammerwassers als Folge eines engen Winkels zwischen Regenbogenhaut und Hornhaut, also vor dem Trabekelwerk. Das Ausmaß der Verengung kann schwanken z.B. durch die Veränderung der Pupillenweite und damit der Dicke der Regenbogenhaut. Durch die Abflussstörung kommt es periodisch oder ständig zu einem erhöhten Augeninnendruck, der schließlich zur Sehnervenschädigung führt. Menschen mit höherer Weitsichtigkeit (kürzeres Auge: engerer Kammerwinkel) und fortgeschrittenem grauen Star (dickere Linse) sind eine Risikogruppe. Bestimmte Medikamente (Anticholinergica – z.B. einige Antidepressiva oder Antiemetika) können zu einer Pupillenerweiterung und damit zu einem Augeninnendruckanstieg und evtl. zu einem Glaukomanfall führen.

Glaukomanfall
Der Glaukomanfall beruht auf einer plötzlichen Verminderung des Kammerwasserabflusses aufgrund einer Verlegung des Kammerwinkels durch die Iris. Als Folge steigt der Augeninnendruck stark an, der betroffene Augapfel fühlt sich beim Tasten häufig steinhart an. Typische Beschwerden sind: Plötzlicher Sehverlust, Sehen von Farbringen im Gegenlicht, starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und evtl. Herzrhythmusstörungen. Meist ist nur ein Auge betroffen. Der Anfall kann nach wenigen Stunden auch ohne Behandlung abklingen und in Abständen wiederkehren aber auch – unerkannt – über Tage anhalten.

Behandlung
Werden glaukomtypische Schäden am Sehnerven festgestellt, muss eine dauerhafte Augeninnendrucksenkung erfolgen. Eine Schädigung des Sehnerven entsteht in der Regel bei chronischer Überschreitung eines kritischen Augeninnendruckes, einer Minderversorgung mit Nährstoffen (gestörte Durchblutung), Neurodegeneration und / oder erhöhtem oxidativem Stress. Der kritische Augeninnendruck ist individuell unterschiedlich und muss im Krankheitsverlauf durch engmaschige Kontrollen erst individuell gefunden und durch eine angemessene Behandlung möglichst dauerhaft unterschritten werden. Ergänzend sind die Durchblutung des Sehnervs zu optimieren, Begleiterkrankungen einzustellen (internistische Mitbehandlung), neurodegenerative Komponenten zu ermitteln und den oxidativen Stress zu reduzieren. Therapieziel ist das Verhindern eines Fortschreitens der Erkrankung, bereits aufgetretene Schäden (Gesichtsfelddefekte) können nicht wieder rückgängig gemacht werden.

Die Behandlung beginnt mit Augentropfen (Wirkstoffe: Beta-Blocker, Cholinergika, Alpha-Sympathomimetika, Carboanhydrasehemmstoffe, Prostaglandine), die mit unterschiedlichem Wirkansatz allein oder in Kombination den Augeninnendruck senken und teils die Durchblutung des Sehnerven verbessern.
Bei Sekundärglaukomen kann zusätzlich die Therapie der Grunderkrankung erforderlich sein.
Stellen sich medikamentös keine befriedigende Augeninnendrucksenkung und Durchblutung ein, muss zügig ein für den Patienten geeignetes Operationsverfahren (Laser, chirurgisch) gewählt werden.
Zusätzlich kann der Augeninnendruck nach Durchführung einer Operation des grauen Stars sinken, da die verwendete Kunststofflinse eine geringere Dicke als die eigene Linse hat und somit indirekt Platz am Kammerwinkel geschaffen wird.

Vorsorge
Zur Vorsorge sind regelmäßige Untersuchungen bei ihrem Augenarzt erforderlich. Ziel ist, die Erkrankung noch vor einer funktionellen Beeinträchtigung, also im Frühstadium zu erkennen. Durch rechtzeitige Behandlung kann ein Fortschreiten und letztendlich die Erblindung in den meisten Fällen verhindert werden. Ab dem 40. Lebensjahr sollte die Vorsorgeuntersuchung einmal jährlich durchgeführt werden. Eine frühere Vorsorgeuntersuchung ist bei folgenden Risikofaktoren sinnvoll:

  • Verminderte Durchblutung des Sehnervs – häufig bei Durchblutungsstörungen (Vasospasmen) an den Gliedmaßen (kalte Hände / Füße) Migräne, Tinnitus
  • Relativ oder absolut erhöhter Augendruck
  • Hohes Lebensalter
  • Hohe Kurzsichtigkeit (Offenwinkelglaukom)
  • Hohe Weitsichtigkeit (Engwinkelglaukom bzw. Glaukomanfall)
  • Niedriger und schwankender Blutdruck (Normaldruckglaukom)
  • Hoher Blutdruck
  • Familiäre Veranlagung
  • Diabetes mellitus

Weblinks
http://www.glaukompatienten.ch
Patienteninfo Glaukom und Leitlinie vom Berufsverband der Augenärzte (BVA) und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG)
www.glaukom.de – Initiativkreis Glaukomfrüherkennung e.V.
Deutsches Grünes Kreuz: Glaukom sowie kostenlose Glaukom-Hotline
Literatur

Glaukom Bücher, Zeitschriften.pdf


Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

PD Dr. med. Karl-Georg Schmidt


Definition der AMD
Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist eine fortschreitende, degenerative Erkrankung der Augen, bei der das Zentrum des schärfsten Sehens, die Makula (der „gelber Fleck“), geschädigt wird.
Die AMD ist die Hauptursache für den gravierenden Verlust des Sehvermögens (Sehschärfe) in der westlichen Bevölkerung über 65 Jahre.
Die gesunde Makula ermöglicht sowohl das scharfe Sehen wie auch das Farbensehen.
Bis heute gibt es keine Therapie, die diese Erkrankung heilen kann. Häufig kann aber ein Fortschreiten der AMD durch eine geeignete form- und stadienabhängige Therapie verhindert oder zumindest verzögert werden.
Grundsätzlich werden zwei Formen der AMD, die mildere, trockene (nicht-neovaskuläre, d.h. ohne Gefäßneubildung) und die aggressivere, feuchte (neovaskuläre, d.h. mit Gefäßneubildung) AMD unterschieden.
Beiden gemeinsam vorausgehend ist der Untergang einer bestimmten Zellschicht, des retinalen Pigmentepithels, das die Ernährung der Makulazellen steuert.

Grundlagen der AMD
Die Makula des gesunden Auges besteht aus Photorezeptoren, die als Schicht über dem retinalen Pigmentepithel (RPE) und der Aderhaut (Choroidea) liegen (Abbildungen 1 & 2). Die Aderhaut ist gefäßreich und versorgt die Makula mit Sauerstoff und Nährstoffen. Dies erfolgt über das retinale Pigmentepithel, das Sauerstoff und Nährstoffe aus der Aderhaut in die Makula transportiert und toxische Stoffwechselendprodukte (den Zellmüll) abtransportiert.03jpg

Links: Schematische Darstellung eines Querschnitts durch die normale äußere Netzhaut mit Photorezeptoren, retinalen Pigmentepithel (RPE) und der Aderhaut (Choroidea).

Rechts: Schematische Darstellung eines Normalbefundes mit gesunder Makula



Im Laufe des Lebens nimmt die Anzahl der Zellen im retinalen Pigmentepithel ab.
Gehen (zu) viele Zellen im retinalen Pigmentepithel unter (Vorstufe der AMD), kann das retinale Pigmentepithel nicht mehr ausreichend Sauerstoff und Nährstoffe in die Makula transportieren, toxische Stoffwechselendprodukte werden nicht mehr ausreichend abtransportiert, die Makulazellen „verhungern“ und „vergiften“, die (trockene) AMD beginnt. Je früher hier eine entsprechende Therapie (s.u.) einsetzt d.h. je weniger Sinneszellen bei Behandlungsbeginn zugrunde gegangen sind, desto eher lässt sich die AMD und damit die Verschlechterung des Sehvermögens mit den meist erheblichen Folgen für die Lebensqualität aufhalten bzw. verzögern.
Da sich die AMD, wie bereits erwähnt, nicht heilen, wohl aber häufig aufhalten lässt, ist eine frühzeitige Diagnose und Therapie besonders wichtig.

Ursache der AMD
Die genaue Ursache der AMD ist noch nicht bekannt. Wahrscheinlich müssen mehrere Faktoren zusammenkommen, damit sich eine AMD entwickelt. Ab dem 50. Lebensjahr steigt die Wahrscheinlichkeit, an AMD zu erkranken.
Entscheidend für das Absterben der Sinneszellen der Makula ist die abnehmende Zufuhr von Sauerstoff und Nährstoffen und die Anhäufung von toxischen Stoffwechselendprodukten. Ursache ist der Untergang des retinalen Pigmentepithels als Folge eines vermehrten oxidativen Stresses (vermehrte Bildung von freien Radikalen). Sind entsprechend viele Zellen des retinalen Pigmentepithels untergegangen kann diese Zellschicht nicht mehr ausreichend Sauerstoff und Nährstoffe in die Makula transportieren und die Abfallprodukte des Makulastoffwechsels nicht mehr vollständig abtransportieren, es kommt zur Einlagerung dieser Abfallprodukte unter das retinale Pigmentepithel im Maculabereich (Drusen), die Nährstoffsituation in der Makula verschlechtert sich zunehmend, die Makulazellen „verhungern“, „vergiften“ und sterben ab, die (trockene) AMD beginnt.

Die trockene AMD
Die trockene AMD beginnt mit dem Verlust des retinalen Pigmentepithels, das der Einschränkung des Sehvermögens vorausgeht. Allmählich nehmen Ablagerungen unter der Netzhaut, die so genannten Drusen, an Zahl und Größe zu, die die Makula versorgenden Gefäßen gehen zugrunde (Störung der Mikrozirkulation). Als Folge gehen die Sinneszellen der Makula unter. Wenn Zellverlust und Ablagerungen eine kritische Grenze erreicht haben, verschlechtert sich das Sehvermögen merklich. Endstufe ist die sog. geographische Atrophie mit einem massiven Verlust des Sehvermögens.


02jpg
Links: Schematische Darstellung von Netzhautveränderungen eines Auges mit trockener (nicht-neovaskulärer) AMD, es zeigen sich Drusen (nicht abtransportierte gelbliche Abfallprodukte des Makulastoffwechsels als Folge eines Unterganges (oxidativer Stress durch nährstoffmangelbedingte vermehrte Bildung freier Radikale) des retinalen Pigmentepithels unter der Makula

Rechts: Fundusaufnahme eines Auges mit trockener (nicht-neovaskulärer) AMD mit Drusen



Auch wenn die Erkrankung anfangs „nur“ ein Auge betrifft, besteht die Gefahr, dass das andere Auge mit hoher Wahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten Jahre ebenfalls erkrankt.
Die trockene AMD kann bei 20 – 30 % der betroffenen Patienten in eine feuchte Form übergehen, entsprechend wichtig sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen nach Absprache mit Ihrem Augenarzt (mindestens ein- bis zweimal jährlich).

Die feuchte AMD
Der Übergang der trockenen zur feuchten AMD ist durch das Auftreten von unkontrolliert wachsenden, abnormen Gefäßneubildungen in der Aderhaut (choroidale Neovaskularisationen, CNV – Abbildungen 5 & 6) gekennzeichnet. Der grundlegende Prozess, bei dem sich neue Blutgefäße bilden, heißt Angiogenese.


Die Angiogenese ist ein regulierter Prozess, bei dem durch die Verzweigung und Verlängerung vorhandener Blutgefäße neue Blutgefäße gebildet werden. Die Angiogenese spielt eine wichtige Rolle bei vielen normalen (physiologischen) Prozessen wie Wundheilung, sauerstoffmangel-bedingten (hypoxischen) Schäden und Fortpflanzung. Bei einigen Krankheiten, wie z.B. Krebs, Arthritis, Diabetes mellitus und Augenerkrankungen wie feuchter (neovaskulärer, d.h. mit Gefäßneubildung) AMD besteht jedoch eine fortlaufend gestörte (deregulierte) Angiogenese.
Die Angiogenese ist durch eine Kaskade von Ereignissen charakterisiert. Auf eine Gefäßerweiterung und erhöhte Gefäßdurchlässigkeit folgt der lokale Abbau extrazellulären Gewebes. Dadurch wird es aktivierten und proliferierenden Endothelzellen ermöglicht, zu wandern (Migration) und Tuben zu bilden. Es wird angenommen, dass diese sprossenden Gefäße durch ein Netzwerk aus differenzierten periendothelialen Zellen und extrazelluläre Matrix unterstützt werden, ehe die Reifung und Remodellierung der neuen Gefäße erfolgt (Carmeliet et al, 1996; Folkman & Shing, 1992).
Der Initialfaktor für die Angiogenese im Auge ist oxidativer Stress (nährstoffmangelbedingte vermehrte Bildung freier Radikale), der die Hochregulierung und Expression des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors A (VEGF-A) und anderer angiogener Faktoren stimuliert. Dies bewirkt Proliferation und Migration der Endothelzellen, Proteolyse und Penetration der Basalmembran, gefolgt vom Eindringen der Gefäße unter die Makula. Der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor A (VEGF-A) ist ein wesentlicher Bestandteil Komponente der angiogenen Kaskade und daher ein wichtiges Ziel für die Behandlung bestimmter Stadien der feuchten AMD (Das & McGuire, 2003; Witmer et al, 2003).


VEGF-A ist ein Wachstumsfaktor mit unterschiedlichen Eigenschaften, er fördert die Zellteilung von Endothelzellen, er ist entscheidend für das Überleben neu entstandener Gefäße, und er ist ein chemotaktischer Faktor für Entzündungszellen. Zusätzlich ist er noch unter einem anderen Namen – vaskulärer Permeabilitätsfaktor (VPF) – bekannt, da VEGF-A die Durchlässigkeit (Permeabilität) der Blutgefäße reguliert.
VEGF-A hat eine Affinität zu zwei VEGF-A-Rezeptoren (VEGFR), die sich auf der Oberfläche der Endothelzellen befinden: VEGFR-1 und VEGFR-2 (Keyt et al, 1996; Ferrara and Davis-Smyth, 1997). Die Bindung des VEGF-A an diese Rezeptoren führt zum Wachstum von Endothelzellen und zu Veränderungen der Verbindungen zwischen den Endothelzellen (sog. „tight junctions“; Aiello et al, 1995; Ozaki et al, 2000), wodurch die Dichtigkeit der Gefäße weiter reduziert wird (Antonetti et al, 1999).


Wenn diese Prozesse nicht reguliert werden, wachsen abnormale Blutgefäße von der Aderhaut aus durch das retinale Pigmentepithel. Diese abnormalen neuen Blutgefäße sondern Flüssigkeit und/oder Blut ab, wodurch das retinale Pigmentepithel abgehoben wird. Dies kann sich wiederum als verzerrte Sicht (Metamorphopsien), zentraler Gesichsfeldausfall (Zentralskotom) oder Unfähigkeit, mit dem erkrankten Auge lesen zu können, darstellen.
Als Folge des Austritts von Blut und Flüssigkeit aus den Gefäßneubildungen der Aderhaut unter die Macula entsteht eine Narbe und damit ein weitgehender und irreversibler Funktionsverlust des betroffenen Gewebes (Sehverlust).


03jpg

Links: Schematische Darstellung der Netzhautveränderungen und Fundusaufnahme eines Auges mit feuchter (neovaskulärer, exsudativer) AMD. Kennzeichen der feuchten AMD ist das unkontrollierte Wachstum abnormer Aderhautgefäße unter und in die Makula

Rechts: Fundusaufnahme eines Auges mit feuchter (neovaskulärer, exsudativer) AMD mit Blut- und Flüssigkeitsaustritt aus abnormalen Aderhautgefäßen



04jpg
Links: Schematische Darstellung von Netzhautveränderungen eines Auges mit Gefäßundichtigkeit und scheibenförmiger Narbenbildung bei feuchter AMD

Rechts: Fundusaufnahme von Netzhautveränderungen eines Auges mit Gefäßundichtigkeit und scheibenförmiger Narbenbildung bei feuchter AMD


 

Verlauf der AMD

Der Verlauf der AMD hängt davon ab, ob eine trockene oder feuchte AMD besteht.
Die feuchte AMD ist die Form, die das Sehvermögen wesentlich stärker bedroht. Der Verlauf ist schneller und aggressiver. Jedoch ist diese Form auch sehr viel seltener: Von den über 60-Jährigen sind ca. 5 % von einer feuchten AMD betroffen.
Die trockene AMD schreitet meist langsamer – manchmal über Jahre – fort. Die trockene AMD kann in die feuchte AMD übergehen.
Das Fortschreiten (die Progression) der AMD ist komplex und kann den Übergang von der trockenen (nicht-neovaskulären) zur feuchten (neovaskulären, exsudativen) AMD mit Auftreten von Gefäßneubildungen der Aderhaut (choroidalen Neovaskularisationen, CNV) und assoziierten anatomischen Veränderungen in der Netzhaut und dem retinalen Pigmentepithel einschließen.
Die Entstehung einer scheibenförmigen (disziformen) Narbe ist die Folge des Austritts von Blut und Flüssigkeit aus den Gefäßneubildungen der Aderhaut unter und in die Makula (Abbildungen 7 & 8). Diese Narbe stellt sich gewöhnlich als weiße oder gelblich-weiße, fibröse, im Allgemeinen runde und erhabene Läsion dar. Frische Blutungen am Rand der Narbe deuten auf eine rezidivierende oder persistierende Gefäßneubildung der Aderhaut hin.

Das Fortschreiten der AMD kann rapide verlaufen. In klinischen Studien waren zu Beginn 2,9 % der nicht behandelten Patienten nicht imstande zu lesen, nach 3 Monaten stieg die Zahl auf 13,4 % und nach 24 Monaten auf 46,3 % (Macular Photocoagulation Study Group, 1991).
Im Verlauf der AMD kommt es im zentralen Gesichtsfeld zunehmend zu einem verzerrten und verschwommenen Seheindruck.
Bei etwa 40 % der Patienten mit feuchter AMD in einem Auge entwickelt sich diese Krankheit über einen Zeitraum von 5 Jahren wahrscheinlich auch im anderen Auge (Macular Photocoagulation Study Group, 1993).
Lesen, Gesichter erkennen und alltägliche Aufgaben wie Einkaufen oder Autofahren können bei fortgeschrittener AMD nicht mehr bewältigt werden und schränken die Selbstbestimmung ein.
Im Außenbereich des Gesichtsfeldes bleibt das Sehvermögen erhalten, zu einer vollständigen Erblindung kommt es nicht.
Um die AMD, idealer weise vor Eintritt einer Funktionseinschränkung, aber auch um Verschlechterungen rechtzeitig zu erkennen bzw. den Übergang einer trockenen in eine feuchte AMD zeitnah festzustellen, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen bei einem wichtig.


Frühzeichen der AMD
Im Anfangsstadium merkt der Patient meist nichts, die AMD verläuft schmerzlos. Die Sehschärfe des betroffenen Auges ist anfangs häufig nur gering oder gar nicht eingeschränkt, obwohl bereits ein deutlicher und fortschreitender Verlust des retinalen Pigmentepithels (Vorstufe der AMD) bestehen kann. Selbst bei abnehmender Sehkraft, also wenn sich die Krankheit bereits in einem Funktionsverlust eines Auges bemerkbar macht, sorgt das gesunde Auge häufig für einen Ausgleich der Ausfälle am erkrankten Auge, so dass die betroffenen Patienten eine AMD oft erst in einem späten Stadium bemerken.
Eine regelmäßige Kontrolle des Augenhintergrundes durch einen Makulaspezialisten ist deshalb ab dem 50. Lebensjahr besonders wichtig. Die ärztliche Kunst besteht hier darin, frühzeitig geringste Veränderungen im retinalen Pigmentepithel zu erkennen, mögliche andere Ursachen, Erkrankungen und/oder Degenerationen auszuschließen und mit den betroffenen Patienten frühzeitig d.h. möglichst vor Eintritt einer Funktionseinschränkung, also vor Abnahme der Sehfähigkeit, die jeweils bestmöglich Therapie durchzuführen um so einem fortschreitenden Verlust der Sehfähigkeit vorzubeugen. Je früher eine AMD erkannt wird, desto besser sind die Chancen, das Fortschreiten dieser Erkrankung durch eine geeignete individuelle form- und stadienabhängige Therapie ohne oder mit nur geringer Seheinschränkung aufzuhalten.
Ein bereits eingetretener Sehverlust lässt sich meist nicht mehr rückgängig machen, da in diesem Stadium der Erkrankung die für den Sehvorgang erforderlichen Sinneszellen bereits abgestorben sind.


Zeichen der fortgeschrittenen (klinisch manifesten) AMD
Verschwommenes, unscharfes Sehen
Verzerrte Bilder (so genannte Metamorphopsien)
Gerade Linien erscheinen gebogen
Zunehmende Probleme beim Lesen und bei der Anpassung an Dunkelheit
Farben erscheinen schwächer
Eingeschränkte (grauer Fleck) oder fehlende (schwarzer Fleck) Sehwahrnehmung im Zentrum des Gesichtsfeldes (sog. Skotome)



Risikofaktoren der AMD

Alter
Die Prävalenz der AMD steigt mit dem Alter rapide an (Framingham-Studie, Beaver Dam Eye Study, Netherlands Rotterdam Eye Study).
Ab dem 60. Lebensjahr leidet ca. jeder Vierte an einer trockenen AMD. Etwa 18 % der Menschen zwischen 70 und 74 Jahren haben eine Form der AMD. Bei den über 85-Jährigen haben 47 % eine AMD. In ca. 90 % der Fälle liegt eine trockene AMD vor. Mit 55 – 64 Jahren haben 0,1 % eine feuchte AMD, ab 85 Jahren erhöht sich dieser Wert auf 7 % (Ferris et al, 1984; Klein et al, 1992; Vingerling et al, 1995).
Genetik
Die AMD ist, zumindest teilweise, ein ererbtes Leiden, wie Studien mit einer erhöhten Erkrankungsrate bei Verwandten ersten Grades von AMD-Patienten zeigten (Klein et al, 1992). Wenn ein Verwandter ersten Grades an einer AMD leidet, haben auch die anderen Familienmitglieder ein erhöhtes Risiko an einer AMD zu erkranken.
Geschlecht
Bei Berücksichtigung aller Formen der AMD sind Männer und Frauen zu etwa gleichen Anteilen betroffen, die feuchte Form der AMD kommt jedoch häufiger bei Frauen vor, besonders ab einem Alter von über 75 Jahren (Klein et al, 1997).
Zigarettenkonsum
Zigarettenrauch erhöht dosisabhängig das Risiko an einer AMD zu erkranken.
Raucher, die zurzeit ungefähr 20 oder mehr Zigaretten am Tag rauchen, haben im Vergleich zu Personen, die nie geraucht haben, ein 23fach erhöhtes Risiko, an AMD mit Verlust des Sehvermögens zu erkranken (AREDS Study Research Group, 2000).
Ethnische Herkunft
Die AMD kommt häufiger bei Kaukasiern vor als bei Asiaten oder Afroamerikanern (Klein et al, 2003).
Irisfarbe
Es gibt Hinweise darauf, dass Menschen mit einer hellen Irisfarbe häufiger an einer AMD erkranken.
Ernährung mit wenig Antioxidantien
Die Prävalenzrate der AMD ist etwa doppelt so hoch bei Patienten, die nur geringe Mengen von Antioxidantien und Lutein zu sich nehmen, im Vergleich zu Patienten, die einen hohen Anteil von Antioxidantien und Lutein zu sich nehmen (Oshinskie, 1996; AREDS Study Research Group, 2001 – Wirkstoffe siehe oben).
Hohe Cholesterinwerte (Vingerling et al, 1995)
Bluthochdruck (AREDS Study Research Group, 2000)
Kardiovaskuläre Erkrankungen (AREDS Study Research Group, 2000)
UV-Licht (Nilsson et al, 2003; Rezai et al, 2008)

Lebensqualität bei AMD
Obwohl die AMD selten völlige Blindheit verursacht, wenn sie in beiden Augen auftritt, ist die Fähigkeit der Patienten zur Bewältigung normaler visueller Anforderungen, wie Lesen, mit Geld umgehen, die Zeit ablesen, Gesichter erkennen und Autofahren, stark beeinträchtigt bzw. nicht mehr möglich. Infolgedessen reduziert sich auch die Lebensqualität der betroffenen Patienten erheblich. Der Verlust der Sehkraft, der zu einem Verlust der Selbständigkeit (eine visuelle Beeinträchtigung kann die Mobilität verringern und das Risiko von Verletzungen z.B. durch Sturz erhöhen) und einer geringeren Selbstachtung führt, schränkt die Patienten sehr ein und kann Depressionen verursachen.
Schätzungen besagen, dass eine leichte AMD eine 17%ige Verringerung der Lebensqualität verursacht. Bei mittelschweren und schweren Formen der AMD reduziert sich die Lebensqualität auf 40 % bzw. um mehr als 60 % (Brown et al, 2005).
Die AMD wird von Patienten als ebenso einschränkend beschrieben wie andere chronische behindernde Erkrankungen, wie z.B. Arthritis, chronisch obstruktive Lungenkrankheit und AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) (Williams et al, 1998; Brody et al, 2001).

Untersuchungen bei AMD
Bei Verdacht auf eine AMD ist eine Untersuchung der Makula erforderlich. Diese Untersuchungen erfolgen schmerzfrei nach Erweiterung der Pupille (Augentropfen) mit bestimmten Geräten (Spaltlampe, Lupen, Ophthalmoskop). Zeigen sich hier bestimmte Veränderungen (Abbildungen 3 – 8), z.B. krankhafte Ablagerungen von typisch gelblichen fetthaltigen Abbauprodukten (Drusen), krankhafte Blutgefäßeinsprossungen oder der Austritt von Blut und/oder Flüssigkeit, also Hinweise auf eine AMD, können weitere Untersuchungen:

Optische Kohärenztomographie (OCT, zur Bestimmung des Netzhautzustandes und der Netzhautdicke)
Fundus-Befunddokumentation (Fotografie)
Gefäßdarstellung (Angiographie – mit Fluoreszein- oder Indocyaningrün zur Darstellung der Blutgefäße
erforderlich werden.
In der Regel erfolgt zunächst eine Befunddokumentation mit einer Spezialaufnahme (Optische Kohärenztomografie, OCT), anschließend wird eine Fluoreszenzangiographie durchgeführt. Die Fluoreszenzangiographie, eine spezielle Farbstoffuntersuchung, hilft bei der Differenzierung (Form und Stadium) der AMD, anormales Gefäßwachstum kann erkannt und beurteilt werden. Bei Verdacht auf eine bestimmte Form der feuchten AMD kann eine Gefäßdarstellung mit einem anderen Farbstoff, Indocyaningrün, hilfreich sein.
Die optische Kohärenztomographie, ein schmerzfreies, dreidimensionales Laserverfahren zur kontaktlosen, hochauflösenden Schichtuntersuchung, ermöglicht, mikrostrukturelle Veränderungen der Makula zu erkennen. Durch Kombination von Angiographie und optischer Kohärenztomographie kann der Makulaspezialist bestimmte krankhafte Strukturen im lebenden Auge erkennen und damit Art und Umfang der krankhaften Ablagerungen von Stoffwechselendprodukten genau berechnen und analysieren. Dies erlaubt es, den individuellen Verlauf der AMD einzuschätzen und den Therapieerfolg zu überprüfen.

Behandlung der AMD
Die AMD kann bisher nicht geheilt werden, einen garantierten Schutz vor einer AMD gibt es nicht.
Wichtigstes Ziel bei der Behandlung der AMD ist es, den natürlichen Verlauf der Erkrankung (frühzeitig, am besten vor dem Beginn des Sehverlustes, d.h. bei beginnenden Veränderungen im retinalen Pigmentepithel) aufzuhalten und möglichst viel Sehvermögen zu erhalten.
Hier hat sich bei Nichtrauchern die Zufuhr bestimmter, hochwertiger, nicht hitzestabilisierter Wirkstoffe mit hoher Bioverfügbarkeit (DL-alpha-Liponsäure, Zeaxanthin, Lutein, Levocarnitin, Pantothensäure, Pyridin-3-Carbamid, Thiamin, Riboflavin, 3-Hydroxy-2-Methylpyridine, Vit. B6, Pteroyl-Glutaminsäure, Biotin, Cyanocobalamin) bewährt (Age-Related Eye Disease Study Research Group, 2007; Briganti et al, 2008; Feher et al, 2005; Kim et al, 2008; Johnson et al, 2008; Parisi et al, 2008; Zulkhairi et al, 2008)
Darüber hinaus hängt die Behandlung der AMD von der vorliegenden Form (trockene oder feuchte AMD) und dem Stadium der Erkrankung ab.

Behandlung der trockenen AMD
Bei der trockenen AMD ist u.a. die Mikrozirkulation der Netzhaut gestört (s.o.). Dies führt zu einer ungenügenden Versorgung der Makula mit Sauerstoff und Nährstoffen. Um die Funktionsfähigkeit der Makula und somit die zentrale Sehkraft zu erhalten, sind die lebenslange Zufuhr bestimmter Nähr- und Wirkstoffe (s.o.) sowie eine ausreichende Durchblutung der feinen Blutgefäße unter der Makula notwendig. Bei der trockenen AMD kommt es mit zunehmender Krankheitsdauer zu einem fortschreitenden Verlust des retinalen Pigmentepithels und zu einer deutlichen Verschlechterung der Makula-Durchblutung: Unmittelbar unter der Makula kommt es durch Funktionsverlust des retinalen Pigmentepithels zu Ablagerungen von Stoffwechsel-Abbauprodukten (sog. Drusen), die Nährstoffversorgung und damit die Funktion der Makula wird weiter eingeschränkt, das zentrale Sehvermögen wird zunehmend schlechter. Im Spätstadium der trockenen AMD gehen die Sinneszellen der Makula als Folge eines Absterbens des retinalen Pigmentepithels unwiederbringlich zugrunde (sog. geographische Atrophie), das zentrale Sehen verschlechtert sich erheblich.
Bei bestimmten Frühformen der trockenen AMD kann zusätzlich zur Zufuhr der o.g. Wirkstoffe die Rheopherese hilfreich sein.

Rheopherese bei AMD
Wissenschaftliche Studien zeigten, dass über die Therapie mit bestimmten Wirkstoffen (s.o.) hinaus die Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes Patienten mit trockener AMD helfen kann (Brunner et al, 2000; Kirchhof 2004; Klingel et al, 2003; Klingel et al, 2006; Pulido et al, 2005).
Diese Therapie wird als Rheopherese bezeichnet. Ziel der Rheopherese ist es, die zentrale Sehkraft zu stabilisieren bzw. zu verbessern.
Die Rheopherese stellt eine Behandlung des Blutes außerhalb des Körpers dar. Die Blutbehandlung entspricht einem Filtrationsverfahren, durch das bestimmte Blutbestandteile, z.B. einige Fette und Eiweiße, entfernt werden, die sich nachteilig auf die Blutfließeigenschaften auswirken. Danach erhält der Patient sein eigenes, „gereinigtes“ Blut zurück. Fremde Blutbestandteile werden nicht verwendet. Es gibt eine Reihe von ähnlichen Verfahren einer Blutbehandlung außerhalb des Körpers, die im Zusammenhang mit Nieren- und Stoffwechselerkrankungen seit Jahrzehnten routinemäßig eingesetzt werden.


Schemajpg
Schematische Darstellung der Rheopherese

Eine Rheopherese-Behandlung dauert ca. 2-3 Stunden. Während dieser Zeit liegt der Patient bequem im Bett. Es werden an den Armen zwei Venen punktiert, um einen Zugang zum Blutkreislauf zu schaffen. Das Blut wird aus einer Vene in einem Schlauchsystem durch zwei Filter geleitet (s. Abbildung 9). Dabei befindet sich in dem geschlossenen Kreislauf immer nur eine begrenzte Menge Blut außerhalb des Körpers. Schlauchsystem und Filter sind sterile Einmalprodukte. Das gereinigte Blut wird über die zweite Vene in den Körper zurückgegeben.

Behandlung der feuchten AMD

In der Vergangenheit wurde die feuchte AMD mit Laserphotokoagulation, Strahlentherapie oder chirurgischen Verfahren behandelt. Die Ergebnisse dieser Methoden waren häufig unbefriedigend. Neuere pharmakologische Ansätze, wie Verteporfin (Visudyne®) im Rahmen der photodynamischen Therapie (PDT) oder Pegaptanib-Natrium (Macugen®), ein anti-VEGF-A165-RNA-Aptamer, führten zu beständigeren Ergebnissen, häufig konnte eine Stabilisierung der Sehkraft erreicht werden, die als Verlust von weniger als 15 Buchstaben auf der ETDRS-(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)-Tafel definiert ist.
Neuere VEGF-Antagonisten (z.B. monoklonale Antikörper-Fab-Fragmente) hemmen spezifisch die gestörte (deregulierte) Angiogenese, also den Grundmechanismus für das Wachstum krankhafter Gefäße in der Aderhaut. Entsprechend kann der im retinalen Pigmentepithel und den Sinneszellen (Photorezeptoren) zu Schädigung, Narbenbildung und dann zu irreversiblem Sehverlust führende Austritt von Blut und Flüssigkeit aufgehalten bzw. unterbunden werden.
Der Wirkungsmechanismus basiert auf der Blockade der Rezeptoren des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors A (VEGF-A) an der Oberfläche der Endothelzellen, die die Blutgefäße der Aderhaut bilden. Bei der feuchten AMD sind die VEGF-A-Werte erhöht. Die Regulierung dieses Wachstumsfaktors verhindert u.a. die Kaskade von Abläufen, die zur Bildung von Gefäßneubildungen der Aderhaut und Flüssigkeitsaustritt führen.
Aktuelle, randomisierte, kontrollierte Phase-III-Studien (MARINA und ANCHOR) zeigten eine verbesserte durchschnittliche Sehschärfe während der ersten drei Behandlungsmonate, die über die gesamte Behandlungsperiode aufrecht erhalten werden konnte. Ursächlich scheint eine schnelle und nachhaltige Reduzierung von Netzhautschwellung und Flüssigkeitsaustritt zu sein.
Das natürliche Fortschreiten der feuchten AMD bis zur Blindheit (im Sinne des Gesetzes) kann durch diese Therapie meist verhindert werden.
Die Therapie beginnt mit einer Aufsättigungsphase (Upload) von drei Injektionen der antiproliferativen Substanz (VEGF-Inhibitor) in den Glaskörperraum (intravitreal) des betroffenen Auges in monatlichem Abstand, gefolgt von einer Erhaltungsphase, in welcher die Sehschärfe der Patienten monatlich kontrolliert wird. Je nach Befund können weitere Injektionen erforderlich werden.
Ein Vorteil der Injektion in das Auge ist, dass der Wirkstoff direkt an die Makula gelangt, also den Ort, an dem er wirken soll. Würde der Patient den Wirkstoff in Form von Tabletten einnehmen, müsste eine wesentlich höhere Dosis eingenommen werden, da die Makula nur geringe Mengen der Substanz aus dem Blut aufnimmt. Darüber hinaus wäre der gesamte Körper dem höher dosierten Wirkstoff ausgesetzt, es könnte zu Nebenwirkungen kommen.
Die Injektion kann ambulant durchgeführt werden, sie muss unter kontrollierten, sterilen Bedingungen (im OP) erfolgen, der Patient sollte 3 Tage vor und nach der Injektion antibiotische Augentropfen verwenden. Eine befundangepasste augenärztliche Kontrolle sollte für die Dauer von einer Woche nach der Injektion, auch bei Beschwerdefreiheit, erfolgen.
Es kann im Anschluss an die Injektion ins Auge zu verschwommenem Sehen kommen. Nach dem Eingriff sollte der Patient keine Fahrzeuge lenken und keine Maschinen bedienen, solange dieses Symptom anhält.
Bei Zeichen, die auf eine Entzündung hindeuten (Rötung des Auges, Schmerzen oder Lichtempfindlichkeit, Änderung des Sehvermögens) sollte der Patient sofort Kontakt mit dem behandelnden Makulaspezialisten aufzunehmen.

Eigenvorsorge bei AMD

Es gibt keinen perfekten Schutz vor AMD.
Folgende Verhaltensweisen können aber einer AMD vorbeugen:
Sonnenbrille mit 100% UV-Schutz und breiten Bügeln, damit auch von der Seite kein UV- Licht in Ihre Augen gelangen kann
Regelmäßige Kontrolluntersuchungen Ihres Augenhintergrundes
Selbsttest Ihres Sehvermögens regelmäßig mit dem sog. Amsler-Gitter
Entsprechende Wirkstoffe, darunter Antioxidantien (nicht bei Rauchern)
Rauchverzicht
Ausgewogene Ernährung (Obst, Gemüse, Fisch)
Kontrolle Ihres Blutdruckes durch Ihren Hausarzt, ggf. Blutdruckeinstellung
Kontrolle Ihres Blutfettprofiles durch Ihren Hausarzt, ggf. Senkung Ihrer Blutfette
Jegliche Veränderungen Ihres Sehvermögens sollte so früh wie möglich erkannt und ggf. behandelt werden.
Wie bereits erwähnt, kann die AMD nicht geheilt, häufig aber aufgehalten bzw. verzögert werden. Daher ist eine frühzeitige Diagnose und Therapie besonders wichtig. Sollte bereits eine Vorstufe der AMD oder eine manifeste AMD vorliegen, ist eine „gesunde“ Ernährung allein nicht ausreichend und meist eine Therapie erforderlich.
Liegt bei Ihnen bereits eine klinisch manifeste AMD vor, ist es wichtig, den Übergang von einer trockenen in eine feuchte AMD frühzeitig zu erkennen, um Ihre Behandlung rechtzeitig zu ergänzen bzw. umzustellen.

Kontrolluntersuchungen bei AMD

Kontrolluntersuchungen sollten Sie mit Ihrem behandelnden Maculaspezialisten abstimmen. In der Regel sind Kontrollen mindestens ein- bis zweimal jährlich erforderlich.
Liegt bereits eine feuchte Form der AMD vor, sollten Sie in der Regel alle drei bis vier Monate zur Kontrolle gehen.
Bei Änderungen Ihres Sehvermögens (Amslertest – s.o.) sollte eine zeitnahe Kontrolle erfolgen.


Ausgewählte Literatur

AMD Ausgewählte Lit..pdf